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余姚:定点医疗机构来了“巡察组”

信息来源:余姚市纪委市监委    发布时间:2020-09-14    浏览次数:

“因违反医保协议,我们受到了暂停医保结算服务的处罚,为此我们狠抓整改,完善药品经销存等各项监管制度,确保医保违规行为不再发生。”近日,余姚城区一家口腔诊所的负责人终于松了一口气,被暂停了6个月的医保结算服务终于重新被核准了。违规问题发现的背后,余姚市医疗保障局派驻各定点医疗机构的一支第三方监督机构起到了关键作用。

统计表明,2015-2019年期间,余姚市共有34名医疗卫生领域的工作人员因违纪违法被查处,其中牵涉医疗腐败问题的占1/3左右。余姚市纪委市监委针对医疗卫生领域的监督检查也同样表明,因一些医院党组织主体责任履职不力,对一些关键岗位医务人员失管缺管,导致药品违规采购、药械管控不力、违规使用医保资金以及医商勾结等违纪违法问题时有发生。

2019年1月,余姚市医疗保障局成立,独立担负起依法查处医疗保障领域违法违规行为的职责。全局总共才不到5个专业执法人员,而该市目前共有100余家定点医疗机构、近250家定点零售药店,仅靠专业执法力量根本无法有效管控全市医保定点单位的规范化运行。

为切实加强对医保资金的监管,余姚市医保局在原余姚市人社局通过政府购买服务的方式引入政保合作医保经办服务外包项目的基础上,增加对全市医保定点医疗机构驻点管理项目。通过引入第三方机构专业力量,及时发现欺诈骗保等违规违法线索,规范定点医疗机构履行医保服务协议行为,维护医疗保障基金安全,这便是目前该局正在推行的“清廉医保”新举措——医保定点机构第三方驻点监管机制。

“这个监管机制有点类似于我们的巡察模式,每年抽取一定比例的医院,根据医院规模,利用两周到一个月左右的驻点管理,对医保基金方面可能存在的9个方面的突出问题进行深入排查,从而帮助医保部门及时发现问题。”该市纪委监委派驻第五纪检监察组工作人员徐胜军表示,简单来说,像过去一些医院随意串换药品、盗刷医保卡、明明没住院却产生了住院费,还有重复收费、分解收费、套用项目收费等等,凡是涉及医保资金使用的项目,都是这个第三方机构驻点监管的内容。

驻点监管的最大优势是便于开展“体检式”的监督。工作人员通过现场核查人证合一防止医保卡是否存在盗刷或恶意挂床住院等行为,通过与医患人员谈话等方式核查医疗服务真实性问题,并通过抽查住院每日清单以及对驻点医院的百元收入药品耗材占比、医疗技术收入占比等数据研究,对驻点医院的医保基金使用情况进行全面分析。

驻点监督工作一年多过去了,具体成效如何?还存在哪些问题和短板,余姚市纪委市监委第五纪检监察组日前对该创新做法进行了实地调研,与市药监局一起共同分析医保监管中存在的廉政风险。

纪检监察组工作人员在余姚阳明老年护理院看到,驻点人员一到该老年护理院的第一件事便是查药房,主要是盘点药品和医用耗材的库存。在库存盘点中,往往会发现一些药品串换等问题,特别是有中医药房的医院,人参、鹿茸等名贵药材的进出与库存数量是否一致,便是其中检查的一个重点。通过对调拨单、购销单据和盘库单“三单合一”与实际盘库情况的比对,往往会发现不少蛛丝马迹。

跟踪式走访结束后,纪检监察组工作人员又对2019年以来医保领域查处的违规违法问题进行了分析后发现,随着近年来对医保基金监管力度的加大,像过去帮助参保对象利用医保目录内药品刷卡用于套现以及串换保健滋补品、食品等明显违规的行为已越来越少,更多的还是不合理收费、违规串换药品、过度诊疗、虚假宣传、恶意挂床住院等方面的问题。

“通过政保合作,引入了第三方监管,相当于将医保局的一部分监督职能进行了转移,如何确保这支队伍廉洁公正?我们认为还缺少一些工作纪律和处分方面具体的禁止性规定......”针对余姚市医保局在这项监管制度可能存在的廉政风险,纪检监察组工作人员提出了进一步健全第三方机构工作人员廉洁从业规定和驻点管理绩效评估等工作建议。

据悉,今年上半年余姚市医保局已完成10家医疗机构的驻点监管,合计医疗费用环比下降12.9%,住院均次费用下降24%。

“对医疗机构实行第三方驻点管理是建设‘清廉医保'的一项重要举措,成效也很明显,今后只有继续通过不断完善的制度去实现管人管医,保证这支队伍的清正廉洁,这项创新举措才会有长久的生命力。”余姚市纪委市监委第五纪检监察组组长陈茂多表示。


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